Pilformulier – Apotheek Bleiswijk – Bleiswijk

Apotheek Bleiswijk

Apotheek Bleiswijk

Oranjetuin 128 2665VJ Bleiswijk 010-5214262 010-5216331

Laatste nieuws

  • Let op, op koningsdag (27 april) zijn wij gesloten
  • Door landelijke leveringsproblemen zijn medicijnen er helaas steeds vaker niet. U krijgt dan een ander merk of eventueel een passend alternatief van ons. Voor meer informatie en wat u zelf kunt doen leest u hier.
  • Wij bieden de kijksluiter aan. Dit is een animatievideo van een medicijn waarin de belangrijkste informatie uit de bijsluiter van een medicijn in begrijpelijke spreektaal wordt uitgelegd. Het gebruik hiervan is kosteloos. Zoek de kijksluiter van uw medicijn hier.

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord